Нарколог - Взгляд изнутри

Личная драма
В моей семье нет врачей. То есть в медицину вообще и в наркологию в частности я пришла не для продолжения семейных традиций. Просто изначально хотелось помогать как можно большему количеству людей. А наркомания и алкоголизм - это отправные точки многих бед. На их фоне люди зарабатывают себе всякие хронические заболевания, в состоянии алкогольного и наркотического опьянения получают травмы, а нередко калечат и убивают других.
Вы спросите, может, это какая-то личная драма? Ну а скажите, много ли в нашей стране людей, у которых бы в родне не было алкоголиков или наркоманов? Я не исключение.
Несколько лет назад я окончила местную медакадемию и пришла работать в поликлинику областного наркологического диспансера. Найти работу проблем не составило. Мне кажется, у нас вообще в государственной медицине рабочих мест хватит на много лет вперёд.

График как у всех: основная работа на приёме в поликлинике, плюс в качестве подработки можно брать смены в отделении наркологических экспертиз в том же диспансере. Некоторые еще "шабашат" в частных медицинских центрах, "справки подписывают". Так многие врачи сейчас поступают, без совмещения и подработки просто не выживешь.
Снимая розовые очки
Конечно, в школе моя будущая работа представлялась мне абсолютно не такой, какой она оказалась в реальности. Раньше мне казалось, что вот побеседуешь с человеком, он всё поймет и перестанет пить. Такие розовые очки. А выяснилось, что всё гораздо банальнее и сложнее. Это как если ты идешь к фантомному воздушному замку и утыкаешься лбом в кирпичную стену. Ну ладно, надо с этим дальше как-то жить, а не биться лбом снова и снова. Твоя идея о всеобщем спасении не меняется по сути, просто приобретает более приземлённые черты. Вот ты как врач сделала так, что человек не пьёт, и он сам не попал в пьяную аварию и никого не сбил насмерть, не нажил себе панкреатит или цирроз печени, не наделал работы хирургам, терапевтам и прочим врачам. Уже хорошо.
Наркология отличается от других медицинских специальностей тем, что результат очень отсрочен или его может не быть вообще.
Поначалу меня напрягало, когда человек вновь и вновь приходил с одной и той же проблемой. Я переживала, что не справляюсь как доктор и не могу вытянуть его из этой трясины. Сейчас к этому отношусь спокойнее. Многого от людей не ждёшь, просто выполняешь свою работу. Если сам человек не захотел избавиться от зависимости, то ему не помочь.
Есть такая аналогия - весы. На одной чаше находится врач, на другой - болезнь. И пациенту надо решить, к кому он присоединится. На сторону врача они становятся, когда приходят к нам с трясущимися руками и мутными глазами. Зарекаются больше не пить. Но после нескольких дней в стационаре им становится легче, и они уже задумываются: "А почему бы не пропустить рюмашку?" И постепенно перебираются на другую чашу этих условных весов.
В длинной цепочке лечения от алкоголизма и наркомании я первое и последнее звено. Ко мне пациенты приходят в первый раз, я направляю их в стационар, где им помогают выйти из тяжёлого состояния, и на медико-социальную реабилитацию, где с зависимыми и их родственниками уже работают психологи и психотерапевты. Затем веду диспансерное наблюдение после выписки.
Если человек начал много выпивать и уже проявились определенные негативные последствия для здоровья, ему устанавливается диагноз "пагубное употребление алкоголя". Такой пациент ставится на диспансерное наблюдение на год. Этот диагноз не является хроническим, то есть при соблюдении рекомендаций врача-нарколога, отказе от спиртного и регулярном наблюдении пациент на врачебной комиссии может быть снят с диспансерного наблюдения с диагнозом "наркологически здоров". Если он продолжает употреблять, это уже говорит о том, что есть предпосылки к зависимому поведению. То есть пациент самостоятельно уже не может отказаться от алкоголя, и мы на врачебной комиссии можем ему диагноз усугубить - поставить "алкоголизм". Это уже хроническое заболевание, и, как все хронические заболевания, он неизлечим. Можно добиться ремиссии (улучшения) при соблюдении определенных условий и ограничений. Но полностью вылечить - нет.
Я часто провожу аналогию с язвенной болезнью. С язвой как? Вот она зарубцевалась и ты думаешь, что здоров, и начинаешь снова налегать на жареное, острое и жирное. И она снова открывается. С алкоголизмом точно так же. Есть так называемый "симптом первой рюмки", когда даже после небольшой дозы алкоголя моментально возникает неудержимое влечение, человек уходит в "штопор" и выйти из него уже не может. Единственный вариант - это вообще не пить. Есть, конечно, несколько наркологов, которые пропагандируют умеренное употребление, но я в это не верю.
Прощай, карательная психиатрия
Если открыть раздел отзывов о врачах на сайте регионального Минздрава, там не встретишь ни одной благодарности в адрес психиатров и наркологов. Это немного обидно, но я понимаю людей. У нас же наркология относительно недавно отпочковалась от карательной психиатрии времён Советского Союза с её исправительно-трудовыми лагерями и принудительным лечением. И эту репутацию ещё долго отмывать. Сейчас с большим скрипом система переделывается и внедряется западный подход медико-социальной реабилитации. Моделей реабилитации очень много, у них есть общие черты, а отличаются они, в основном, деталями.
У нас в городе, например, разработана своя модель реабилитации. Она уникальна и ею гордятся. Суть её в том, что пациенту с зависимостью необходимо пройти несколько этапов реабилитационной программы.
• На первом этапе он должен отделить правду от мифов и понять, что алкоголь - это всё-таки вред.
• На втором этапе - признать, что у него есть зависимость.
Люди чаще всего не считают, что больны алкоголизмом - это, пожалуй, самый сложный этап. Даже после четвертой и пятой госпитализации они уверены, что у них нет зависимости. Спрашиваешь: "Как часто пьёте?" - "Нечасто, только по праздникам". И выясняется, что праздники у некоторых бывают по нескольку раз в неделю. "Запои бывают?" - "Нет". - "А сколько дней подряд можете пить?" - "Ну-у-у, неделю могу".
• Третий шаг - взять на себя ответственность за то, как устроена в настоящий момент его жизнь. Признать, что в его тяге к выпивке виноваты не обстоятельства и не окружающие его люди, а он сам.
• На четвертом этапе с помощью специалистов человек вырабатывает навыки жизни без алкоголя.
• И на пятом - ставит себе жизненные цели, к которым он будет двигаться.
Если пациент успешно проходит все эти пять этапов, то через пару лет он достигает весьма устойчивых и ощутимых результатов.
Граждане алкоголики
Среди моих пациентов сегодня - все категории населения. Алкоголиков становится меньше, но зато наркомания в связи с появлением синтетических наркотиков набирает обороты и молодеет с каждым днём. Самые младшие пациенты - подростки 12-13 лет. Верхний возрастной порог не ограничен.
Можно выделить три основные категории людей, которые попадают к нам.
Во-первых, это те, кто проходит лечение и реабилитацию по предписанию суда. Обычно это молодые люди 20-25 лет, кого задерживали в состоянии наркотического опьянения либо со спайсом в кармане, но при этом было доказано его употребление. Многие из них приходят с негативом, и наша задача - замотивировать.
Вторая категория пациентов - побитые жизнью мужики без прописки и определенного места жительства. Им негде жить, и в холодное время года они стараются попасть к нам на медико-социальную реабилитацию. Она длится до полугода, то есть как раз хватает переждать холода. Но поскольку отсутствие жилья не является показанием для госпитализации, то зачастую они сознательно уходят в запой, чтобы лечь к нам.
Я этих мужиков без жилья всех знаю в лицо и по именам, и у меня к ним неоднозначное отношение. С одной стороны, если бы не они, наша сфера работала бы более эффективно. Потому что на реабилитации эти граждане находятся номинально, а принцип групповой терапии заключается в том, что если вся группа работает, то положительный результат есть, а если существует балласт, который только делает вид, что работает, то общая эффективность падает. Мне не жалко коек, мне жалко, что теряется мотивация. Но с другой стороны, среди бездомных есть очень ценные пациенты. Они уже приобрели определенные знания и сами длительное время не пьют, поэтому становятся примером для других. Это как в западных клиниках, где задача врача - прокапать пациента и поставить его на ноги, а дальше - передать в реабилитационную среду, где есть кураторы из зависимых с длительной ремиссией. Да, это то, что мы видим в голливудских фильмах, когда люди садятся в круг и произносят слова а-ля "привет, меня зовут Джон, и я не пью уже три года". Но это только верхушка айсберга, там всё устроено более глубоко и системно.
И наконец, третья группа пациентов - это те, кто приходят к нам сами, чтобы получить квалифицированную помощь. Процентов 70 из них приходят по настоянию родственников. Особенно перед Новым годом бывает наплыв, потому что родные стараются "сплавить" своих алкоголиков в стационар - и подлечить, и проблем с новогодним запоем избежать, и самим хорошо праздники провести.
Есть много мужчин в возрасте 40-45 лет, которые приходят в сопровождении матерей. Ручки трясутся, глаза красные, взгляд потуплен. Поведение инфантильное. На все вопросы за него отвечает мама, под её же давлением сын дает согласие на госпитализацию. Этот человек существует только за счет жалости к нему других людей - мамы, работодателя, врачей. Мама его пожалела, помыла, побрила, привела к нам. Его госпитализировали, подлечили, он оперился, вышел и пошел устраиваться на работу. Ему отказали - он напился. Причем зачастую он специально идёт туда, где его гарантированно не возьмут, чтобы получить отказ и иметь законный повод для того, чтобы его пожалели. Что получается в итоге? Ты кладешь его в стационар, разъясняешь матери, что после стационара выпишешь ему поддерживающую терапию, потом они пропадают и через три месяца приходят снова. Картина та же самая - взгляд потуплен, ручки трясутся. Почему не сработало?
Треугольник Карпмана
Есть такое понятие "созависимость". В лечении пациента не только он сам играет роль, но и его окружение - родители, супруг, дети.
Существует такая психологическая и социальная модель взаимодействия между людьми, называется "треугольник Карпмана": преследователь - жертва - спаситель. Она очень хорошо прослеживается во взаимоотношениях семьи, в которой есть зависимые люди. В треугольнике может быть несколько человек, и их роли могут меняться. Сегодня алкоголик - "жертва", а мать или жена - "преследователь". Она его "пилит" за то, что он снова напился, разбил её надежды и всю жизнь ей испортил. Завтра мать видит, как ему плохо, и его "спасает": "Возьми, опохмелись". Когда "жертве" становится лучше, он становится "преследователем" и начинает третировать мать, чтобы та дала ему денег на бутылку. Они все время "бегают" по этому треугольнику.
Когда человек попадает к нам на реабилитацию, его родственникам также всегда предлагается пройти занятия для созависимых. Зачем? Представьте ситуацию, человек идет лечиться, лечение идет с положительной динамикой, но оно долгое, до шести месяцев один курс реабилитации длится. Вообще, чаще всего лечение занимает столько же времени, сколько протекала сама болезнь, то есть не месяц и не год. Он пролежал на реабилитации несколько месяцев, чего-то достиг, что-то понял, он возвращается в ту среду, в которой у него были злоупотребления алкоголем. И если его родные не ходили на занятия для созависимых, они не понимают, как их поведение влияет на его зависимость. Они хотят, чтобы он жил и функционировал также, как и раньше, но при этом не пил. И воздействуют на него теми же самыми методами - "пилят", "капают на мозги" и постоянно напоминают, что он алкоголик. И у человека снова случается срыв.
Именно поэтому нашим пациентам, например, запрещено свободно пользоваться телефоном. У нас же психиатрический стационар всё-таки, и это обусловлено определенным режимом. Первые несколько недель пациент находится в подвешенном состоянии, для него все эти занятия, беседы, группы, на которые все собираются, уже стресс. А тут ему звонят родственники, которые не ходят на занятия для созависимых, и говорят: "Ты чего лежишь, прохлаждаешься? Приезжай картошку копать". Человек только начал вливаться, ему этим звонком все перебивают, и он уезжает, и мы его больше не видим. До следующей госпитализации.
Анонимность за деньги
Все услуги - поликлинический прием, стационар и реабилитация - оказываются нашим пациентам бесплатно, но это если человек состоит на учёте. Если вы хотите избежать учёта и лечиться анонимно, для этого есть платные услуги - вас могут и прокапать, и закодировать, и в стационар положить.
Лично я кодирование не поддерживаю. Вернее, так. Если вы считаете, что вам это поможет - делайте. Как в онкологии на терминальных стадиях: если есть облегчение, то хоть заговоренной водой, хоть молитвами, хоть отваром чертополоха лечитесь.
Кодирование строится на том, что человеку внушают: будешь пить - умрёшь. А страх смерти у человека довольно сильный. Чем сильнее зависимость, тем больший страх смерти внушают человеку при кодировании. Это все равно что стукнуть человека молотком по голове и сказать: "Не пей! А будешь пить, ещё раз стукну".
Есть двойное кодирование, или так называемая антабусная терапия, когда плюсом к внушению пациенту вводят препарат, который при взаимодействии с алкоголем делает человеку плохо. Его тошнит, голова болит, и после пятой-шестой рюмки уже вырабатывается стойкое неприятие. Этот метод был широко распространён в 70-80-х годах, и до сих пор многими врачами используется.
В таких случаях человек не пьёт, потому что боится смерти или банальной рвоты.
Кодированием решается лишь следствие, а не проблема. Зависимость, если она не вызвана генетической предрасположенностью, - это результат зависимого поведения, сформированного отношениями с кем-то из близких или психологической травмой в детстве. Когда ты меняешь поведение, тогда и смысл употребления алкоголя теряется. И эта проблема как раз решается в условиях реабилитации.
Бумажки и статистика...
Спросите любого врача, что он больше всего ненавидит в своей работе, и большинство ответит - бумажки. Их заполнение занимает львиную долю рабочего времени, оставляя пациентам жалкие крохи. Заполнение карточек, направлений на анализы, журнал работы врача, где фиксируется, кто из пациентов и зачем пришел, различные статистические формы, и так далее, и так далее.
Из всех бумаг, которые нас заставляют заполнять, реально нужна максимум половина.
Недавно наша поликлиника перешла на КМИС (комплексная медицинская информационная система). Она должна самостоятельно заполнять статистические формы, и журнал за нас вести должна. В общем, она задумана хорошо. Если в идеале это все когда-нибудь будет работать, будет просто шикарно. Половину бумажек не надо будет делать. Но пока на этапе внедрения КМИС - это просто какая-то катастрофа. Мы фактически делаем двойную работу - и в электронную систему данные вводим, и бумажки заполняем. Издержки переходного периода, так сказать.
Ну и вторая связанная проблема - это статистика. Иногда мне кажется, что мы работаем только ради нее.
Статистика - очень лукавая штука. Вот, к примеру, если количество алкоголиков, состоящих на учёте, увеличивается, это хорошо или плохо? Тут можно судить двояко: либо самих алкоголиков становится больше, либо мы лучше стали их выявлять. Если нас хотят похвалить, нам говорят: "Выявляемость стала лучше, молодцы!". А если - "Плохо провели профилактическую работу". Один и тот же показатель можно по-разному трактовать, и все зависит от того, кто его оценивает. У нас это все понимают. Еще с института мне стало ясно, что статистика - это такая блудливая дама, под кого надо, под того она и ложится.
Мы не правим цифры. Лично я подаю все данные, как есть. Но иногда приходится следовать установленному плану. Там множество различных показателей: количество пролеченных, число принятых на учёт и снятых с учёта, количество пациентов с определёнными диагнозами, определённого пола и возраста. И если по каким-то показателям мы не добираем, например, по количеству пролеченных в реабилитации, потому что люди туда неохотно идут, то даётся соответствующая рекомендация.
Зачем это надо? А для статистики. Чтобы сохранить достаточное финансирование на будущий год. Не то чтобы ты начинаешь запихивать на реабилитацию всех подряд, но тех же бездомных берешь уже охотнее, а они только рады такому повороту сюжета.
Не от хорошей жизни
Некоторые коллеги по несколько смен в неделю работают на экспертизе алкогольного и наркотического опьянения. "Пациентов" привозят сотрудники ППС или ДПС. Контингент понятный - участники ДТП, подозрительные за рулем и те, кто шатается пьяным по улицам и мешает обычным гражданам жить. Последних большинство. Всех их надо освидетельствовать, заполнить соответствующие акты для дальнейшего составления протоколов - за нахождение за рулём в пьяном виде, за появление в общественных местах в состоянии алкогольного опьянения и так далее. Ничего интересного, сплошная рутина.
То, что не стало вытрезвителей - это ужас. Большинству выпивших людей нужна не медицинская помощь, а просто отоспаться в тепле и не замерзнуть под забором. И если раньше полиция сдавала их в вытрезвитель, и они не шатались по улицам, то сейчас для них вызывают скорую, их отвозят в стационар. То есть тратятся силы и отвлекаются ресурсы, которых и так немного.
Работа на экспертизе в ночные смены после рабочего дня в поликлинике - это, конечно, тяжело.. Но не от хорошей жизни врачи идут на это. Например, в поликлинике при нынешнем количестве ставок должно работать раза в два больше врачей. Но декреты, отпуска, больничные людей забирают, а ставки не замещаются. С другой стороны, это и хорошо. Если бы все были на месте, то было бы очень и очень грустно получать зарплатный квиток в конце месяца.
Раз зашел разговор о деньгах, то ставка врача составляет 8 тысяч рублей. К ней плюсуются различные надбавки и проценты - за совмещение, за ночные смены, за вредные и опасные условия труда. Ну да, нам доплачивают за вредность. У нас же психиатрия. Иногда и стулья летают по кабинетам, когда наркоманы приходят требовать рецепты на сильнодействующие препараты и не получают их. Бывают просто эмоционально нестабильные пациенты. Им нужна, например, справка на управление автотранспортом, и когда ты им её не выдаешь, они кричат, матерятся.
Если за месяц у меня со всеми переработками выходит 20-25 тысяч, это уже хорошо.
Охраны нет, её сократили. Есть тревожная кнопка, но что можно сделать с человеком, пока едет наряд? Очень многое можно сделать. Это наш профессиональный риск, и мы за него получаем надбавку за вредность - около 1500-2000 рублей в месяц.
Когда я слышу, что у медиков средняя зарплата по региону выросла до 40 с лишним тысяч рублей, я всегда удивляюсь. Я не знаю, сколько надо работать, чтобы столько получить. Круглосуточно, наверное. Все-таки логичнее и справедливее было бы считать зарплату от ставки, а не когда врач работает за троих, не правда ли?
Ну и последнее, что бы хотелось обязательно сказать. Недавно у нас в поликлинике установили электронную очередь. Это такая система голосового оповещения, как в Сбербанке. Так вот, это мне очень не нравится. Стирается грань между медициной и сферой услуг. Если так пойдет и дальше, скоро уже по громкой связи будем вызывать: "Пациент с цыганами и чертями, зайдите в кабинет к доктору". Так у нас шутят.
Может быть людям электронная очередь и удобна, но фактически это приравнивание пациента к клиенту, а врача - к обслуживающему персоналу. Здоровье - это не товар. И если больной человек будет приходить ко мне не за помощью, а за услугой, я ничем не смогу ему помочь. Я врач, а не продавец.